从3起医疗纠纷案件谈医疗纠纷诉讼案件的举证责任

从3起医疗纠纷案件谈医疗纠纷诉讼案件的举证责任

　　《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中第4条第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。规定了医疗机构在医疗行为侵权诉讼中的举证责任。这是中国司法中的巨大改革，有利于医疗侵权的受害者主张自己的权利，要求医疗机构及其工作人员依法、依规范行医，并依法举证维护自己的权利，体现了司法公正，充分保护弱者，是司法的一大进步。但在司法实践中，医疗纠纷案件，是否都是医疗侵权案件，是否都由医疗机构承担举证责任，这也是司法实践中不可回避的问题。有些法院，将医疗纠纷案件都作为医疗侵权诉讼立案审理，都要求医疗机构承担举证责任，医疗机构及其工作人员虽说具有医学知识优势，也不能完全做到举证。

　　案例

　　【案例1】肖某，女，29岁。于1997年8月21日8时以停经40周腹痛2小时入院待产，产前诊断：孕2产l孕40周，右枕前位。当日9时40分破水，10时5分顺产一男活婴，评9～10分，产程时间为第一期4 h，第二期5 min，第三期5 rain。要儿身长55 cln，体重4．8 kg，吸痰吸氧后评10分。并进行了双前臂的卡介苗、乙肝疫苗注射。住院观察6h，产妇、新生儿良好，于下午4时出院。新生儿外祖母述：当晚9时给新生儿洗澡发现新生儿右前臂运动障碍。于出院后第二天上午就诊，诊断为右臂丛神经损伤。二年后新生儿外祖母就此向医院提起医疗纠纷，未果，向法院提起诉讼。在诉讼过程中，医院提出已超诉讼时效；法院要求医院举证，医院在场接生、称体重、量身长、注射卡介苗、包裹要儿及值班医护人员均证明，并有病历记载新生儿良好，观察6 h新生儿良好出院。因其母亲智力不健全，医院认为新生儿离院后而造成的右臂丛神经损伤，与医院无关。但法院则要求医院继续举证，医院的医务人员，对新生儿离院后的情况是举不出证据的。一审法院以医院举证不能，判决赔偿患儿家属6万余元。目前此案仍在上诉之中。

　　【案例2】

　　王某，男，28天。于20xx年12月20日因右斜疝嵌顿24 h入某医院，行急诊手术，术中切开疝囊见有淡红色渗出液体，内容物为末端回肠，局部高度水肿，变紫黑色，长15em，用普鲁卡因闭封，用盐水纱布热敷30 rain，见嵌顿的肠管蠕动，颜色变淡，表面出现光泽，动脉搏动良好，还纳其入腹，行疝囊结扎，修补内环，行费格森氏法修补前壁，手术顺利，住院l1天出院。术后两个月，家属发现右睾丸缺如，5个月后，以患儿睾丸被切为由向医院提出医疗纠纷。经市医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为：王某右睾丸缺如原因可能为：

　　(1)由于斜疝嵌顿时间较长(24 h)，精索血管受压缺血致睾丸萎缩；

　　(2)术中将右睾丸随肠管还纳带入腹股沟或腹腔而萎缩；

　　(3)切除远端疝囊将右睾丸误切等；

　　并建议手术探查右睾丸情况。据医院手术医生回忆，术中见到患儿右睾丸并将其放于右阴囊入口处，确实没有切除任何东西。法院认为鉴定结论不是惟一的，要求医院方继续举证。而患者家属不同意手术探查，医疗机构举证困难。法院认为医疗机构不能举证，则要承担败诉的后果。无奈医院又提出了省级医疗事故鉴定，本案仍在审理之中。

　　【案例3】

　　冯某于20xx年因高血压在本院住院，医生根据病人叙述的病史记录病历，既往高血压病史2年。出院后，保险公司根据病史拒绝给付保险费。病人家属要求医生改病历中的病史，医生不能满足其要求。病人家属以医生将病史2天误写为2年而侵权，将医院和医生告上法庭。法院根据医院提供的病历，曾有3位医生及护士记录中先后均有高血压病史2年的记载，一审法院认定高血压病史2年，判决原告败诉。原告不服，正在上诉之中。

　　讨论

　　笔者认为医疗侵权诉讼举证责任倒置，应首先确定医疗纠纷案件为医疗侵权。医疗侵权是在医疗过程中，医疗行为违反了医疗管理法律法规，医疗规章、常规，侵犯了患者的权利，造成医疗后果。这里首先应认定有医疗后果，即医疗行为所致的后果；其次应认定医疗行为有违反了医疗管理法律，法规，医疗规章、常规，侵犯了患者的权利的情形。而由于疾病和医疗以外的因素造成的后果产生的纠纷，如：案例1，新生儿出生住院观察6小时良好出院，这有法律与医学杂志20xx年第10卷(第2期)病历和医护人员证明。病人出院后发生的情况医务人员是无法举证的，此类案件不应作为医疗侵权案件受理。在现实司法过程中，多数法院把与医疗有关的案件都以医疗侵权案件立案受理显然不妥，应当进行具体分析。对在医疗过程中发生的情况，医疗机构应当举证证明在医疗过程中的医疗行为符合医疗管理法律法规、医疗规章、常规，或者违反了有关法规的行为与损害结果无因果关系，不能要求医疗机构承担证明损害结果原因的责任。因为疾病本身具有很大个体差异及医学发展对疾病的认识也有很大的局限性，医疗过程本身是一个复杂的过程，医务人员不可能都能说得清楚，这是由医疗本身的特殊性所决定的。

　　因此，在案例2中让医疗机构继续举证，病人不配合实属困难。案例3中，病史记录是医生的行为，是根据病人的叙述而记录的医行为，病人家属认为医生记录有误而提出侵权诉讼，医院也很难举证。医疗纠纷诉讼案件，举证责任应以医疗机构为主，但也应当考虑到医疗服务及对象的特殊性，注意其举证的能力限度，这样才能真正实现举证责任合理的分配，实现医疗纠纷案件的司法公正。

　　(收稿：20xx—12—09，修回：20xx—03—10)

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